إخلاء المسؤولية: لا تعتبر مقالات الإصدار المبكر إصدارات نهائية. ستنعكس أي تغييرات في النسخة الإلكترونية في الشهر الذي يتم فيه إصدار المقالة رسميًا.
شهد مرض الزهري عودة عالمية مثيرة للقلق على مدى العقدين الماضيين وأصبح مشكلة صحية عامة كبرى في البلدان المتقدمة.1). يمكن أن يؤثر مرض الزهري العيني، المعروف باسم الوريد التنكري الكبير، على أي بنية للعين ويمكن أن يحدث في أي مرحلة من مراحل المرض؛ غالبًا ما يعمل الزهري العيني كمظهر خافر لعدوى فيروس العوز المناعي البشري غير المشخصة (2,3). على الرغم من أن التهاب القزحية هو المظهر الأكثر شيوعًا لمرض الزهري العيني، إلا أن كتل القزحية الوعائية، والتي تمتد على نطاق سريري من القزحية الوردية والحطاطية إلى القزحية العقدية والصمغية، تمثل نمطًا ظاهريًا نادرًا بشكل استثنائي وسيئ الخصائص.4). تم الإبلاغ عن أقل من 15 حالة في الأدبيات باللغة الإنجليزية (5–8)، ومن المفارقة أنه على الرغم من التآزر بين مرض الزهري والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية، فإن آفات القزحية تكون أكثر ندرة لدى الأفراد الذين يعانون من كبت المناعة المتقدم (9).
عادة ما يمثل تكوين العقيدات المهيكلة أو الصمغات تفاعل فرط الحساسية المتأخر غير الكافي أو الفاشل (DTH).8). يمثل التشخيص التفريقي تحديًا لأن الآفات قد تحاكي العمليات الفطرية الالتهابية أو الورمية أو الانتهازية الأخرى لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. يمكن أن يساعد التصوير المجهري الحيوي بالموجات فوق الصوتية متعدد الوسائط (UBM) والتصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي (AS-OCT) في توصيف الآفة وتحديد العمق والتركيب الداخلي والأوعية الدموية ومشاركة اللحمية.5,8). لقد أبلغنا عن حالة القزحية الحطاطية كعلامة خافرة لمرض الزهري لدى مريض في إسبانيا مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية.
في عام 2025، طلب رجل يبلغ من العمر 51 عامًا وله تاريخ من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والاكتئاب وتعاطي المخدرات (الأمفيتامين والكوكايين) الرعاية لمدة ثلاثة أيام بسبب ألم في العين اليمنى وفقدان الرؤية. أشار الطفح الجلدي الحطاطي على الوجه إلى مرض الزهري الثانوي (الشكل 1، اللوحة A). أفضل حدة البصر المصححة كانت حركة اليد في العين اليمنى و 20/20 في العين اليسرى. كان ضغط العين 8 ملم زئبق في العين اليمنى و 10 ملم زئبق في العين اليسرى. كشف فحص المصباح الشقي للعين اليمنى عن احتقان ملتحمي ملحوظ، وكتلة قاعدية لقزحية غير مصطبغة، وذمة قرنية، ورواسب تقرنية دهنية في الأغنام، والتصاقات خلفية، وأكثر من 3 خلايا في الغرفة الأمامية وتوهج (الشكل 1، اللوحة B). استبعدت الموجات فوق الصوتية العينية التهاب الجسم الزجاجي وانفصال الشبكية. كشفت UBM عن كتلة انسجة مفرطة الصدى متجانسة ومحددة جيدًا للقزحية مع تورط الجسم الهدبي وتعطيل ظهارة الصباغ القزحية (الشكل 2، اللوحة A). أظهر AS-OCT آفة متجانسة مع سطح أمامي شديد الانعكاس غير منتظم، وفرط الانعكاس الداخلي، والظل الخلفي، وتعطيل ظهارة القزحية الصبغية، وترسب القرنية، وخلايا الغرفة الأذينية (الشكل 2، اللوحة B).
تم تأكيد الزهري العيني عن طريق التعافي السريع للبلازما (عيار 1:256) وإيجابية اللولبية شاحبة المقايسة المناعية لإنزيم الجسيمات الدقيقة. تم إجراء ثقب قطني واختبار السائل النخاعي ت. الشاحبةسلبي. كان الحمل الفيروسي لفيروس نقص المناعة البشرية 25 نسخة/مل؛ كان عدد خلايا CD4+ 13% (300 خلية/ميكروليتر). لم يكن تاريخ فيروس نقص المناعة البشرية متاحا بسبب سوء المتابعة؛ أبلغ المريض عن امتثال متقطع وضعف للعلاج المضاد للفيروسات القهقرية، لكنه كان يتناوله أثناء تشخيص التهاب القزحية، مما يفسر تثبيط الفيروس على الرغم من استمرار كبت المناعة. لم تتوفر أي أحمال فيروسية أو تعداد CD4 من العام السابق. وكانت الاختبارات المصلية لمرض السل والساركويد والتهاب الكبد وداء المقوسات سلبية.
قمنا بإعطاء سيفترياكسون عن طريق الوريد (2 جم/يوم لمدة 5 أيام) كعلاج أولي تجسيري في المنزل أثناء ترتيب الخدمات اللوجستية للبنسلين جي الوريدي في المنزل (18 مليون وحدة/يوم لمدة 10 أيام) (10). شمل العلاج المساعد 1% من أسيتات بريدنيزولون الموضعية (4x/d)، و1% من عامل شلل العضلة الهدبية (الأتروبين؛ 2x/d، والبريدنيزون الجهازي الذي بدأ بجرعة 30 مجم/d وتناقص على مدار أسبوعين. بعد شهر واحد، استعادت حدة البصر الأفضل تصحيحًا إلى 20/20، وأكد تكرار UBM وAS-OCT الحل الكامل للآفة في العين اليمنى.
يحدث الزهري العيني عادة خلال المرحلة الثانوية من مرض الزهري تبين T. عدوى (6). من بين الأنماط الظاهرية المتنوعة، تعتبر كتل القزحية الوعائية، بما في ذلك القزحية الوردية والحطاطية والعقدية والصمغية، استثنائية ولكنها توحي بشدة بمرض اللولبيات.5,6). ويعتقد أن مثل هذه الآفات تؤدي إلى ذلك تبين T. احتقان الشعيرات الدموية أو الارتشاح الالتهابي البؤري، والذي يمثل طيفًا من الاستجابات الالتهابية المتزايدة تدريجيًا (6). القزحية الوردية، أول مظهر من مظاهر مرض الزهري الثانوي، تتكون من شعيرات دموية متوسعة أو خصلات وعائية وقد تتطور إلى قزحية حطاطية، عقيدات مفردة أو متعددة، وقزحية عقدية لاحقة، مما يعكس زيادة تسلل الورم الحبيبي.5,7,11). على النقيض من ذلك، تحدث القزحية الصمغية عادةً في مراحل لاحقة وتظهر على شكل عقيدات ضعيفة الأوعية الدموية مع انحطاط مركزي يمثل التهابًا حبيبيًا مزمنًا مرتبطًا بضعف التحكم المناعي الخلوي.5,6,8).
في مراجعة شاملة للتقارير المنشورة باللغة الإنجليزية، حددنا ≈13 حالة فقط من كتل القزحية الوعائية الموثقة منذ عام 1915 (5–9) (الجدول الملحق). تم تسليط الضوء على حالة واحدة من الورم الحبيبي القزحية الزهري الكبير لدى مريض مصاب بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية في المراجعات الأخيرة، في حين أن معظم الحالات المنشورة حدثت في مرضى غير مصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو لم يتم الإبلاغ عن حالة فيروس نقص المناعة البشرية.9) (الجدول الملحق).
يبدو أن حدوث عقيدات القزحية الزهري والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية أمر نادر الحدوث. على الرغم من التآزر الوبائي بين فيروس نقص المناعة البشرية والزهري، فإن الأورام الحبيبية في القزحية أقل شيوعًا لدى الأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية مقارنةً بالمضيفين ذوي الكفاءة المناعية.12). تمثل Gummata آفات حبيبية مزمنة تنشأ من فشل استجابة DTH الفعالة تبين T.مما يعكس انخفاض التحكم المناعي الخلوي (8). في الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية مع استنفاد CD4+، قد لا يكون لدى الجهاز المناعي القدرة على مثل هذه الاستجابات الحبيبية (13). ونتيجة لذلك، فإن مرض الزهري لدى المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية يظهر في كثير من الأحيان على شكل التهاب شديد ومنتشر أو إصابة في الجزء الخلفي، بدلاً من عقيدات القزحية المنفصلة.12,13). تشير كتلة القزحية الحبيبية الملحوظة لدى هذا المريض، على الرغم من CD4 + البالغ 300 خلية / ميكرولتر، إلى وجود قدرة متبقية على تكوين الورم الحبيبي على الرغم من تفاقم DTH، ربما بسبب إعادة تكوين المناعة الجزئية أو الاستجابات المناعية الموضعية.
في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، تؤدي كتلة القزحية الوعائية الانفرادية إلى توسيع نطاق التشخيص التفريقي بشكل كبير. يجب تمييز عقيدات الزهري عن الكيانات الورمية أو الالتهابات الأخرى أو الأسباب الالتهابية (8,14). من بين الأسباب الورمية، تظهر وحمة القزحية عادة على شكل آفة مصبوغة مسطحة أو مرتفعة إلى حد ما، ومحدودة بشكل جيد مع نمو بطيء وعادة ما تكون بدون أعراض، في حين يميل سرطان القزحية إلى أن يكون أكثر ارتفاعًا وقد يظهر أوعية دموية جوهرية، وتضخم الشبكية، وشتر العنبية، والتضخم التدريجي. عادةً ما تكون نقائل القزحية غير ميلانية وغالبًا ما يتم تحديدها في المرضى الذين يعانون من ورم أولي معروف.15). سرطان الغدد الليمفاوية داخل العين، على الرغم من أنه أقل شيوعًا، قد يظهر على شكل ارتشاح منتشر للقزحية، وغالبًا ما يرتبط بالتهاب مزمن. تشمل الأسباب المعدية للأورام الحبيبية في القزحية السل العيني في التهاب القزحية الحبيبي المزمن، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بتدخل جهازي.5,15).
يمكن أن يساعد تصوير الجزء الأمامي في التقييم التشخيصي من خلال المساعدة في تحديد عمق الآفة وخصائصها الداخلية، وبالتالي المساهمة في التشخيص التفريقي بين الأسباب الالتهابية والورمية والأسباب المعدية البديلة. ومع ذلك، يظل تشخيص الزهري العيني سريريًا ومصليًا في المقام الأول، ويمكن لنتائج التصوير أن تساعد بشكل أكبر في توصيف الآفة ومراقبة الاستجابة للعلاج.5,6).
تمثل كتل القزحية الوعائية مظهرًا نادرًا للغاية لمرض الزهري العيني. تم الإبلاغ عن ≈13 حالة فقط في الأدبيات الطبية، وتم وصف حالة سابقة واحدة فقط لدى مريض مصاب بعدوى مصاحبة لفيروس نقص المناعة البشرية. توضح حالتنا أنه حتى في حالات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، قد تظهر أعراض مرض الزهري على شكل كتلة موضعية في الجزء الأمامي وليس على شكل التهاب منتشر في العين. يجب على الأطباء الباطنيين وأطباء الأمراض المعدية أن يدركوا أن كتلة القزحية غير المبررة، وخاصة في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالأمراض المنقولة جنسيا، قد تشير إلى مرض الزهري. يعد الاختبار المصلي السريع والعلاج الوريدي المناسب ضروريين لمنع حدوث مضاعفات بصرية وعصبية لا رجعة فيها.
الدكتور كامينال كاراميس هو طبيب عيون في مستشفى سانت باو، برشلونة، إسبانيا. تشمل اهتماماتها البحثية شبكية العين، والتهاب القزحية وأمراض التهابات العين، وضمور الشبكية وأمراض الشبكية لدى الأطفال.
قمة
