إخلاء المسؤولية: لا تعتبر مقالات الإصدار المبكر إصدارات نهائية. ستنعكس أي تغييرات في النسخة الإلكترونية في الشهر الذي يتم فيه إصدار المقالة رسميًا.
علاقة المؤلف: مستشفى سانت جود لأبحاث الأطفال، ممفيس، تينيسي، الولايات المتحدة الأمريكية (HL Glasgow، SM Federico، RC Ribiero، EE Adderson)؛ كلية الدراسات العليا للعلوم الطبية الحيوية بمستشفى سانت جود لأبحاث الأطفال، ممفيس (SM Federico، RC Ribiero، EE Adderson)؛ مركز العلوم الصحية بجامعة تينيسي، ممفيس (SM Federico، RC Ribiero، EE Adderson)
Burkholderiaceae هي مجموعة بكتيرية كبيرة وغير متجانسة، منتشرة في كل مكان في البيئة وفي الميكروبات الحيوانية، بما في ذلك النابتات الداخلية النباتية والحيوانية، والمتعايشات المثبتة للنيتروجين، ومسببات الأمراض النباتية والحيوانية.1–3). أدى تحليل الرنا الريباسي 16S وإدراج/حذف التسلسل المحفوظ إلى تقسيم المجموعة إلى 7 فروع مختلفة، بما في ذلك الجنس الجديد الفروسيةممثلة حسب نوع الأنواع ج- السلاسة (1–4). سُمي على اسم عالم الأحياء الدقيقة المكسيكي خيسوس كاباليرو-ميلادو. الفروسية هي خلايا سالبة الجرام، غير بيضاوية أو قضيبية الشكل، توجد منفردة أو في أزواج أو في سلاسل قصيرة. يمكن أن تنمو على فول الصويا التربتوني وأحيانًا على أجار ماكونكي. بينما أعضاء بوركولديريا يتم إنشاء جنس مسببات الأمراض البشرية ، الفروسية النيابة. ليست (2,3). قبيلتين من جيم كونسيتانس معزولة من أنسجة الرئة والدم وواحدة منهم ج- العمائم تم تشخيص العزلة المعزولة من السائل الجنبي من الناحية الظاهرية، ولكن لم يتم الإبلاغ عن التفاصيل السريرية لهذه العدوى أو غيرها من الأمراض سابقًا (1,5). نحن نصف الفروسية تجرثم الدم لدى طفلين مصابين بالسرطان في ولاية تينيسي بالولايات المتحدة الأمريكية.
الحالة 1 كانت لصبي يبلغ من العمر 3 سنوات مصاب بالورم الأرومي العصبي وتم إدخاله إلى مستشفى سانت جود لأبحاث الأطفال (ممفيس، تينيسي، الولايات المتحدة الأمريكية) وكان يعاني من حمى تصل إلى 39.7 درجة مئوية، وقشعريرة، وعدم انتظام دقات القلب، وانخفاض ضغط الدم. في وقت دخوله المستشفى، كان قد أكمل العلاج الكيميائي، وخضع لاستئصال الورم الرئيسي وزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، وكان يتلقى العلاج الإشعاعي في البطن. تم وضع قسطرة وريدية مركزية مزدوجة التجويف (CVC) قبل 15 شهرًا. كان لديه تاريخ من التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة الناجمة عن الإشريكية القولونية و المكورات العنقودية الذهبية تجرثم الدم، وكلاهما تم علاجهما بنجاح باستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا.
كان فحصه الجسدي ملحوظًا في الشحوب، والمظهر المرضي، وعدم انتظام دقات القلب (معدل ضربات القلب 192 نبضة / دقيقة)، وانخفاض ضغط الدم (ضغط الدم 63/51 ملم زئبق)، وتأخر إعادة ملء الشعيرات الدموية من 4 إلى 5 ثوانٍ. كشف الفحص البدني عن عدم وجود نتائج محورية. كان عدد الكريات البيض لديه 2.67 × 1063 خلايا / مم3 (النطاق المرجعي 5.60-17.00 × 103 خلايا / مم3) ، وكان عدد العدلات المطلق (ANC) 1730 / مم 33 (النطاق المرجعي 1,500-8,500/مم3). وكانت النتائج من لوحة التمثيل الغذائي كاملة غير ملحوظة. تم إجراء زراعة الدم وإعطاء السوائل الوريدية والسيفترياكسون والفانكومايسين. عادت العلامات الحيوية للمريض إلى طبيعتها على الفور، واختفت الحمى.
تم التعرف على العصيات سالبة الجرام المطولة في مزارع الدم التي تم الحصول عليها من تجويف واحد من الخط المركزي بعد 35.11 ساعة من الحضانة والوريد المحيطي بعد 36.17 ساعة من الحضانة. Eplex BCID-GN متعدد PCR (روش، https://www.roche.com) وتسريع Pheno BC Kit (تسريع التشخيص، https://accelerateddiagnostics.com) لم يحدد أي كائنات حية. نمت الثقافات الفرعية على أجار الدم والشوكولاتة، ولكن ليس على أجار ماكونكي، مما أثار مخاوف بشأن عامل تهديد بيولوجي محتمل. كانت مورفولوجيا وصمة عار الجرام متسقة مع بوركولديريا النيابة. ولكن لا البروسيلا, فرانسيسيلاأو يرسينيا النيابة. أظهرت الاختبارات البيوكيميائية السريعة أن العزلة كانت إيجابية بشكل ضعيف للكاتلاز، وسلبية لليوريا وإيجابية للأكسيداز. يتم استبعاد منطقة التثبيط حول قرص البوليميكسين ب بوركولديريا مالي و ب. الكاذب. قياس الطيف الكتلي لامتصاص/تأين الليزر في زمن الرحلة (MALDI-TOF) بمساعدة المصفوفة بواسطة VITEK MS (bioMérieux، https://www.biomerieux.com) لم تسفر عن أي هوية. أنتجت بطاقات التعريف البيوكيميائية الآلية VITEK 2 (bioMérieux) تعريفًا أوليًا لـ بوركولديريا جلاديولوس بنسبة ثقة بلغت 89%، وهي أقل من الحد المقبول. لم تسفر الاختبارات المتكررة باستخدام أجار الشوكولاتة عن تحديد الهوية، ولكن تم الحصول على تحديد الهوية باستخدام أجار الدم راكدة لووفيي (درجة الثقة 99%). ومع ذلك، فقد تم تحديد الاختبارات المعملية المرجعية (مختبرات Mayo Clinic، روتشستر، مينيسوتا، الولايات المتحدة الأمريكية). كاباليرونيا جلاتي بواسطة MALDI-TOF قياس الطيف الكتلي. تم تأكيد الهوية من خلال التسلسل البكتيري للجينوم الكامل، كما هو موضح سابقًا (6) وتحديد الأنواع باستخدام SpeciesFinder-2.0 (مركز علم الأوبئة الجينومية، https://cge.food.dtu.dk/services/SpeciesFinder). فشلت العزلة في النمو على أوساط اختبار الحساسية للمضادات الميكروبية.
وكانت مزارع الدم الإضافية التي تم الحصول عليها في اليومين الثاني والرابع من المستشفى معقمة، وكذلك مزرعة بول المريض. تم الاحتفاظ بالـ CVC لأن الوقت التفاضلي للإيجابية يشير إلى أنه لم يكن مصدرًا للعدوى. تم إيقاف الفانكومايسين بعد 48 ساعة وأكمل المريض دورة علاجية من سيفترياكسون لمدة 10 أيام.
تتعلق الحالة 2 بصبي يبلغ من العمر 6 سنوات مصاب بأورام الخلايا الجذعية البلازمية الأرومية وتم إدخاله إلى مستشفى سانت جود لأبحاث الأطفال ولديه تاريخ من الحمى تصل إلى 38.2 درجة مئوية في المنزل وبراز رخو. لقد تلقى بروتوكول علاج كيميائي فردي ولم يكن لديه أي مضاعفات سابقة من هذا العلاج. تم وضع رمز CVC مزدوج التجويف قبل 5 أشهر. وعند التقييم كان مصابًا بالحمى وبدا بصحة جيدة. تم إعطاؤه جرعة من سيفترياكسون وخرج من المستشفى، ولكن تم استدعاؤه وإدخاله إلى المستشفى في اليوم التالي عندما تم اكتشاف نمو في مزارع الدم (كلا اللومين، عند 7:10 و26:42 في فترة الحضانة). لم يتم الحصول على ثقافات دم الوريد المحيطي المتزامنة.
كان الفحص البدني عند القبول عاديًا ولم يكن لديه أي شكاوى. كان عدد الكريات البيض لديه 1.2 × 1063 خلايا / مم3 (النطاق المرجعي 4.40-10.60 × 103 خلايا / مم3) وكان ANC 1,281/مم33 (النطاق المرجعي 1,500-7,600/مم3). وكانت النتائج من لوحة التمثيل الغذائي كاملة غير ملحوظة. تم الحصول على مزارع دم إضافية وتم إعطاء سيفيبيم. في وقت لاحق من ذلك اليوم، عادت الحمى (38.1 درجة مئوية)، وانخفاض ضغط الدم (ضغط الدم 82/45 ملم زئبق) وقلة العدلات (ANC 334 / ملم زئبق).3) وتم استبدال السيفيبيم بالميروبينيم وتريميثوبريم/سلفاميثوكسازول (TMP/SMX). عادت العلامات الحيوية للمريض إلى طبيعتها على الفور.
كشفت مسحة مرق الدم عن عصيات سلبية الغرام ذات نهايات مدببة وأبواغ داخلية محتملة (الشكل). كانت الخصائص الميكروبيولوجية كما هو موضح في الحالة 1، مع عدم وجود نمو في أجار ماكونكي. كانت الاختبارات البيوكيميائية السريعة سلبية للأكسيداز، وإيجابية ضعيفة للكاتلاز، واليوريا إيجابية. بمجرد استبعاد التهديد البيولوجي، حددت الاختبارات في المختبر المرجعي الكائن الحي على أنه الفروسية النيابة. (الأنواع غير المحددة) عن طريق التسلسل الجيني للريبوسوم RNA 16S. وكانت العزلة حساسة لجميع مضادات الميكروبات التي تم اختبارها، بما في ذلك بيبيراسيلين / تازوباكتام (MIC <8/4 ميكروجرام/مل)، أزتريونام (MIC <4 ميكروجرام/مل)، سيفتازيديم (MIC <4 ميكروغرام/مل)، سيفيبيم (MIC <2 ميكروجرام/مل)، ميروبينيم (MIC 1 ميكروجرام/مل)، سيبروفلوكساسين (MIC 0.5 ميكروجرام/مل)، ليفوفلوكساسين (MIC) <0.5 ميكروغرام/مل)، توبراميسين (MIC <1 ميكروجرام/مل)، جنتاميسين (MIC <1 ميكروجرام/مل)، أميكاسين (MIC <1 ميكروجرام/مل) وTMP/SMX (MIC <0.5/9.5 ميكروجرام/مل).
وكانت مزارع الدم اللاحقة إيجابية لنفس الكائن الحي في اليوم الثاني للمريض في المستشفى (1 لومن فقط)؛ وكانت الثقافات ثم عقيمة. تم الاحتفاظ بالـ CVC بسبب الاستجابة السريرية السريعة للمريض والتعقيم السريع لثقافات الدم. أكمل نظامًا لمدة 10 أيام من الميروبينيم وTMP/SMX. لم تكن نتائج تحديد البكتيريا واختبار الحساسية المضادة للميكروبات متاحة إلا بعد اكتمال العلاج المضاد للميكروبات.
ولم يتم العثور على مصدر واضح لعدوى هؤلاء المرضى. لم يكشف الفحص البدني عن أي تركيز للعدوى يمكن أن يؤدي إلى تجرثم الدم. يشير الوقت التفاضلي للإيجابية إلى أن المريض الثاني كان يعاني من عدوى في مجرى الدم مرتبطة بالقسطرة؛ تم الإبلاغ عن تلوث الأجهزة الطبية بواسطة Burkholderiaceae (7). مع الأخذ في الاعتبار أن الميكروبيوم الهضمي البشري يشمل الفروسيةربما كانت العدوى مرتبطة بخلل في الحاجز الهضمي وانتقال البكتيريا، وهو المسار الذي اقترحه الإسهال في الحالة 2. وتماشيًا مع هذه الفرضية، تم الإبلاغ عن أن بعض المرضى الذين يعانون من كوفيد-19 وأعراض الجهاز الهضمي لديهم علامات متزايدة على نفاذية الأمعاء وميكروبيومات البلازما التي الفروسية النيابة. وغيرها من النباتات المعوية (R. براساد وآخرون، بيانات غير منشورة، https://doi.org/10.1101/2021.04.06.438634). ونظرًا لأن الحالتين حدثتا بفارق سنوات، لم يكن هناك اشتباه في انتقال العدوى لأسباب تتعلق بالرعاية الصحية.
كما هو الحال في الحالات التي وصفناها، تحديد الفروسية النيابة. ومن غير المرجح أن يتم ذلك بالطرق القياسية الحالية المتوفرة في معظم المختبرات السريرية، وقد يؤدي إلى خطأ في التعرف إذا كانت هناك طريقة أخرى بوركولديريا أو راكدة النيابة. يمكن أن يحدث. الفروسية النيابة. مفقود من قواعد البيانات الحالية المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء لـ VITEK MS (bioMérieux) أو MALDI Biotyper (Bruker Daltonics)؛ ومع ذلك، يمكن التعرف عليها بواسطة قياس الطيف الكتلي MALDI-TOF باستخدام قاعدة بيانات مخصصة (8).
العلاج الأمثل للإلتهابات الناتجة عن الفروسية النيابة. غير معروف. أدى إعطاء الأدوية المضادة للميكروبات واسعة النطاق إلى حل سريري وميكروبيولوجي لعدوى المرضى؛ في الحالة 2، تم تأكيد القابلية المختبرية لجميع الأدوية المضادة للميكروبات التي تم اختبارها. تجدر الإشارة إلى أن نتائج ANC لكلا المرضى كانت ضمن النطاق المرجعي أو منخفضة بشكل عابر؛ ربما يكون غياب قلة العدلات الشديدة قد ساهم في تحقيق نتيجة ناجحة. هذا التقرير من 2 الفروسية تذكرنا حالات تجرثم الدم بأن مسببات الأمراض الناشئة لا تزال تشكل تحديات سريرية لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الشديد.
الدكتور جلاسكو هو مدير قسم البكتيريا والفطريات والأمصال للأمراض المعدية في مستشفى سانت جود لأبحاث الأطفال في ممفيس. تكمن اهتماماتها البحثية في تطوير وتقييم وسائل التشخيص الميكروبيولوجية الجديدة.
قمة
