قضى الدكتور تشارلي شيريان عقودًا من الزمن في بناء مستشفى سانت توماس في مالاكارا، وهي بلدة صغيرة في منطقة باثانامثيتا بولاية كيرالا. وهو الآن يخشى أن العقد المقبل قد ينهي كل شيء. وهذا ليس بسبب أي تحرك من قبله، ولكن بسبب دخول مجموعة من المستثمرين الجدد إلى المجال بأموال أكثر مما كان يتخيل.
يقول شيريان: “إن المستثمرين الكبار في هذه المنطقة سيدفعوننا إلى الخروج”. “باعتباره مستشفى مملوكًا للطبيب، كان في متناول الجميع. ولكن مع تقدم التكنولوجيا، أصبح من الصعب تشغيل مثل هذا المستشفى لأن التكنولوجيا تتطلب الكثير من الاستثمار.” يتوقف. “ستتكلف آلة الموجات فوق الصوتية الحديثة حوالي 50 ألف روبية خلال أربع سنوات. وسيكون من الصعب جدًا علينا مواكبة ذلك.”
تعززت شهية الأسهم الخاصة لسوق الرعاية الصحية في ولاية كيرالا في الماضي القريب. جمعت الصناديق، بما في ذلك KKR وBlackstone، ما يقرب من مليار دولار في ثلاث سنوات فقط لشراء مستشفيات في جميع أنحاء الولاية. إنهم لا يتوقفون في أي وقت قريب.
مع تزايد وتيرة عمليات الدمج التي تعتمد على الأسهم الخاصة في قطاع المستشفيات في الهند، تواصلت هذه الصناديق مع العديد من المستشفيات متعددة التخصصات في الولاية من أجل عمليات استحواذ محتملة، وفقًا لأشخاص مطلعين على المناقشات. وقد استحوذ هذا على الكثيرين في ولاية معروفة بتقديم الرعاية الصحية.
تعمل موجة من أموال الأسهم الخاصة على إعادة تشكيل مشهد الرعاية الصحية في ولاية كيرالا. وتراهن شركات الاستثمار العالمية، التي تشتري حصصًا في المستشفيات في جميع أنحاء الولاية، على أن ارتفاع حالات الأمراض المزمنة، وشيخوخة السكان، والإنفاق المدعوم من الهنود غير المقيمين، سيجعل الرعاية الصحية عملاً مربحًا للغاية. ومع ذلك، فإن تدفق رأس المال يفرض أيضًا ضغوطًا على مستشفيات كيرالا المستقلة التي يديرها الأطباء، والتي يكافح الكثير منها الآن للتنافس مع سلاسل الشركات التي يمكنها الإنفاق بقوة على التكنولوجيا والتوسع والرعاية المتخصصة. إن الكيفية التي تعيد بها الأسهم الخاصة تشكيل ولاية كيرالا ستكون بمثابة مخطط تفصيلي وتحذير لبقية الإنفاق على الرعاية الصحية في الهند وتقديمها.التشخيص: القلق
تحتل ولاية كيرالا بالفعل مكانة خاصة في مجال الرعاية الصحية الهندية: فهي ولاية تتمتع ببعض من أفضل النتائج الصحية وبعض من أعلى الفواتير الطبية في البلاد. وفقًا للجولة التاسعة والسبعين من المسح الوطني للعينات، 2022-23، تبلغ تكلفة العلاج في المستشفى لكل أسرة حوالي 9000 روبية في المناطق الريفية و10000 روبية في المناطق الحضرية، أي ضعف المتوسط الوطني.
وحتى مع وجود شبكة جيدة من مؤسسات الرعاية الصحية التي تديرها الحكومة، فإن حوالي 63% من حالات العلاج في المستشفيات تتم معالجتها من قبل المستشفيات الخاصة، مع ما يقرب من ثلاثة أرباع رعاية المرضى الخارجيين أيضًا في أيدي القطاع الخاص، وفقًا لبيانات حكومة الولاية. الطلب للأسف لا يختفي.
يُظهر تقرير شهادة ولاية كيرالا الطبية لسبب الوفاة لعام 2024 أن الأمراض غير المعدية مثل السرطان والسكري تمثل ما يقرب من 94٪ من جميع الوفيات المعتمدة طبيًا. وتمثل أمراض الدورة الدموية – الحالات التي تؤثر على القلب والأوعية الدموية – حوالي 27% من الوفيات، تليها اضطرابات الغدد الصماء والتمثيل الغذائي بنسبة 18%. وتحدث أكثر من 41% من الوفيات بين الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 70 عامًا أو أكثر.
ويقول الدكتور ألطاف علي، أستاذ طب المجتمع في كلية الطب الحكومية في ثيروفانانثابورام: “هذه هي الأرقام التي تنظر إليها صناديق الأسهم الخاصة”. أصبحت ولاية كيرالا، التي تتمتع بمعدلات معرفة عالية بالقراءة والكتابة، والوعي الصحي، والشتات الذي يسحب الأموال من المنزل لدفع تكاليف الرعاية الطبية، الوجهة الأكثر منطقية بعد مترو الأنفاق الكبير.
يقول راجان نائب الرئيس والمدير العام لشركة Veda Corporate Advisors: “في النهاية، الأمر كله يتعلق بالطلب، طالما أن الناس على استعداد للدفع”. “معظم المرضى هنا يتم رعايتهم من قبل الهنود غير المقيمين.” ويشير روبن أليكس بانيكر، وهو رجل أعمال من ولاية كيرالا، إلى قوتين تدفعان رأس مال الأسهم الخاصة إلى الداخل. ويقول: “إن مجتمع كيرالا أصبح أكثر ازدهارًا مع زيادة الدخل المتاح”. “هناك عامل رئيسي واحد، وهو أن تعامل الدولة مع كوفيد أكسبها مصداقيتها. حتى الآن، كانت الرعاية الصحية ميسورة التكلفة، دون المساس بالجودة”.
الحدود القادمة
ولاية كيرالا هي الفصل الأحدث وربما الأكثر دلالة في رهان الأسهم الخاصة المستمر منذ عقد من الزمان على الرعاية الصحية الهندية. وكان المنطق بسيطا دائما: عدد كبير من السكان غير المؤمن عليهم، ونقص مزمن في الاستثمار في البنية التحتية للصحة العامة، وطبقة متوسطة متنامية على استعداد متزايد لدفع تكاليف الرعاية الجيدة. ما تغير هو الحجم والسرعة.
عندما تم إدراج مؤسسة مستشفيات أبولو في عام 1996، أثارت فكرة أن الرعاية الصحية الهندية يمكن أن تصبح عملاً تجاريًا. وبحلول أواخر عام 2010، اكتسبت الأسهم الخاصة زخما. بدأت الصناديق في شراء حصص في سلاسل المستشفيات – مستشفى مانيبال، وفورتيس – مدفوعة بالوعد بتدفقات نقدية مستقرة وعمليات تخارج من خلال الاكتتابات العامة الأولية أو المبيعات الاستراتيجية. بين عامي 2015 و2020، أصبحت الرعاية الصحية أحد القطاعات الرئيسية للاستثمار في الأسهم الخاصة في الهند، بصفقات بمليارات الدولارات، وفقًا لتقرير الأسهم الخاصة في الهند لعام 2021 الصادر عن شركة Bain & Company والجمعية الهندية لرأس المال الاستثماري ورأس المال البديل. وقد أدى الوباء إلى تسريع ذلك. كما كشف عن خواء البنية التحتية للصحة العامة، ودفع المرضى إلى المرافق الخاصة، وذكّر المستثمرين بأن المستشفيات، حتى أثناء الأزمات، مقاومة للركود.
غمرت المياه مبنى الكابيتول. استحوذت شركة KKR، التي تدير أكثر من 760 مليار دولار من الأصول على مستوى العالم، على حصة مسيطرة في HCG Oncology في عام 2025. وقد قامت شركة Blackstone، أكبر مدير للأصول البديلة في العالم بأكثر من 1 تريليون دولار تحت الإدارة، ببناء محفظة مستشفيات في جميع أنحاء جنوب الهند، ترتكز على شركة Quality Care India وجزء من مستشفيات KSHE، التي تدير أيضًا مستشفيات KKR وKSHE. تمت الموافقة على الاندماج المقترح مع Aster DM Healthcare في عام 2024.
يقول بانيكر إن الاقتصاد واضح ومباشر: “بالنسبة للمستشفيات، تتزايد التكاليف التشغيلية. وسواء كانت صغيرة أو كبيرة، فإن جزءًا كبيرًا من تكاليف البنية التحتية، مثل المعدات الطبية، يتزايد أيضًا”. وقد خلق هذا المزيد من الحوافز لتوسيع سوق هذه الصناديق.
كتاب اللعب: الشراء، الانتشار، الخروج.
لقد أصبح عمل صناديق الأسهم الخاصة في المستشفيات الهندية أمرا قابلا للتنبؤ تقريبا، على الرغم من أن أولئك الذين يمارسونها يحبون وصفها بأنها خلق القيمة. يقول مانيش ميتو، الرئيس التنفيذي لشركة HCG، المملوكة الآن لشركة KKR: “إنهم يرون عدم تطابق بين العرض والطلب”. “ويشرعون في ملئه.”
تختلف نقاط الدخول. تمتلك بعض الصناديق حصص أغلبية في سلاسل مستشفيات متوسطة الحجم ذات علامات تجارية إقليمية قوية ولكن برأس مال محدود. ويتخذ آخرون مواقع أقلية في شبكات أكبر، مما يوفر القوة اللازمة للتوسع. ما يلي عادة ما يكون هو نفسه: النمو القوي للأسرة، والاستثمارات في التخصصات ذات هامش الربح المرتفع مثل الأورام ورعاية القلب، ومحركات الكفاءة التشغيلية والخروج في نهاية المطاف من خلال الاكتتاب العام أو البيع إلى لاعب استراتيجي أكبر.
يقول راجان: “إما أن يندمجوا مع سلسلة كبيرة جدًا، أو سيجمعون ما بين 400 إلى 500 كرور روبية، ويقللون حصتهم ثم يسحبون استثماراتهم في النهاية”. “الخروج هو دائما النقطة.” السرعة هي ما يفصل ملكية الأسهم الخاصة عن المستشفيات التي يقودها المروجون والتي حددت الرعاية الصحية الهندية لأجيال. يقول ميتو: “ما سيفعله المروج على المدى الطويل، يريد المؤسسة الدائمة أن تفعله في غضون سنوات قليلة”. “الفرق هو في الحجم والسرعة.”
جاءت نقطة دخول ولاية كيرالا في أواخر عام 2023، عندما استثمرت شركة Quality Care India المدعومة من Blackstone وTPG حوالي 400 مليون دولار للاستحواذ على KIMSHEALTH ومقرها ثيروفانانثابورام. واستثمرت بلاكستون حوالي 300 مليون دولار في الصفقة، في حين ساهمت شركة TPG ومقرها الولايات المتحدة بنحو 100 مليون دولار. استحوذت شركة KKR بعد ذلك على حصة 70% في مستشفى Baby Memorial Hospital (BMH) ومقره شمال كيرالا في يوليو 2024، بعد تحقيق عائد خمسة أضعاف من خروجها من Max Healthcare. ومنذ ذلك الحين، استحوذت شركة BMH على مستشفى تشازيكاتو متعدد التخصصات الذي يضم 350 سريرًا في ثادوبوزها، وهو مستشفى في كوزا، وتولت موقعًا في كوزا. المستشفى النرويجي في فيلور، وبدء أعمال البناء لمنشأة بسعة 300 سرير في تشيناي.
وفي وقت سابق من هذا العام، استثمرت KKR حوالي 210 مليون دولار إضافية في BMH. استحوذت BMH أيضًا على حصة مسيطرة في Star Hospitals ومقرها حيدر أباد. وقال رئيسها كيه جي ألكساندر لصحيفة محلية العام الماضي إن السلسلة تريد التوسع في كارناتاكا وأندرا براديش وتيلانجانا، لتغطي جنوب الهند. إن الضغط التنافسي الذي يخلقه هذا يعزز نفسه بنفسه. بمجرد أن يحصل مستشفى ما في السوق على تمويل للأسهم الخاصة ويبدأ في التوسع، يشعر الآخرون بأنهم مجبرون على البحث عنه.
يقول ماتيو: “إنها مثل الروبوتات الجراحية اليوم”. “يحصل المستشفى على واحدة، وفجأة تصبح نقطة توازن للجميع. هذه هي حقيقة سبب توسع PE.” بالنسبة إلى قوات حرس السواحل الهايتية، فإن الأولوية المباشرة هي الداخلية. ويقول: “علينا أن نولد الأموال من داخل المنظمة أولاً”. “تحقيق الكفاءة وتحسين توليد النقد ثم استثماره في التوسع.”
القلق الكبير: تكلفة العلاج
ولا يشارك الجميع هذا التفاؤل. يقول علي: “إنهم لا يهتمون بصحة الناس على الإطلاق”. “إنهم مديرو الصناديق الذين يستثمرون ويتوقعون عوائد عالية. إنهم ينظرون إلى إحصاءات المرضى في الولاية، وما يصاب به الناس، ومدى عدم كفاية البنية التحتية للصحة العامة، ويرون فرصة”. يقول علي إن التكلفة البشرية لهذه الفرصة أعمق من معدل الفاتورة.
وأشار إلى دراسة أجريت عام 2023 ونُشرت في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA)، والتي فحصت عمليات الاستحواذ على الأسهم الخاصة للمستشفيات في الولايات المتحدة بين عامي 2009 و2019. وحللت الدراسة بيانات مطالبات التأمين لـ 6.6 مليون حالة دخول إلى المستشفى في 51 مستشفى مستحوذة على الأسهم الخاصة وقارنتها ببيانات من 4.2 مليون مستشفى. تم الاستحواذ على المستشفيات غير التابعة لمؤسسة خاصة، وذلك باستخدام بيانات مطالبات التأمين من برنامج التأمين Medicare ومقره الولايات المتحدة. وجدت الدراسة زيادة بنسبة 25.4% في الحالات المكتسبة من المستشفى، بما في ذلك سقوط المريض والتهابات مجرى الدم، بعد تلقي الانتصاب المعوي، حتى عندما كان عدد المرضى أصغر سنًا وأقل حرمانًا.
كان هناك انخفاض طفيف في معدل الوفيات داخل المستشفى، ثم اختفى تمامًا في غضون 30 يومًا، ومن المحتمل أن يكون ذلك نتيجة لزيادة عمليات نقل المرضى بدلاً من تحسين الرعاية. ويشير النقاد إلى أن هذا الإجراء مرهق، من حيث التكاليف والموظفين والأطباء. يقول علي: “سوف يقللون من قوة العمل. فالممرضات اللاتي يتمتعن بخبرة تتراوح بين 10 إلى 20 عامًا يستحقن أكثر، لذا يغادرن”. “سيكون للأطباء أهداف. سيكون لدى الجراح 50 حالة، وحتى المريض الذي يشتبه فقط في أنه يحتاج إلى عملية جراحية سيجريها بسبب الضغط”.
وكان رئيس الوزراء السابق بيناراي فيجايان قد سلط الضوء في وقت سابق من هذا العام على مخاوفه بشأن التضخم الطبي في المستشفيات الخاصة. هناك أيضًا مصدر قلق أكثر هدوءًا، يثيره شيريان تقريبًا باعتباره جانبًا. ويقول: “سلاسل المستشفيات الكبرى لا تقبل حتى بالمخططات الحكومية”. بالنسبة لمرضى الهنود غير المقيمين المفلسين القادمين من الخارج، فإن هذا الاختلاف مهم. يقول علي: “نحن بحاجة إلى إجراء محادثة صادقة حول ما إذا كانت الحكومة تفعل ما يكفي حتى لا يقع العبء على عاتق القطاع الخاص”. لم تستجب شركتا Blackstone وKKR لاستفسارات ET.
القتال من أجل المستقبل
بالنسبة لشيريان، يكون التواصل أكثر إلحاحًا. الآلات أصبحت باهظة الثمن. السلاسل أصبحت أكبر. والأموال التي تقف خلفهم تتمتع برسملة جيدة، وواضحة جدًا بشأن ما يريدون. حياته تخضع تماما لممارسته. ويشير إلى أنه لم يأخذ قط إجازة في الخارج، وأن أبعد مسافة سافرها على الإطلاق كانت إلى بنغالور، وحتى ذلك كان من أجل العمل. إنها وتيرة الحياة المرهقة التي منعت أطفاله من الالتحاق بمجال الطب بعد عقود من مشاهدة والدهم يعمل ليل نهار.
ومع ذلك، وعلى الرغم من الخسارة الشخصية وهجوم الشركة، فإن شيريان عازمة على محاربة اندفاع الأسهم الخاصة. إن مستشفى سانت توماس مشروع طموح، ورغم أنه يعتقد بشكل واقعي أن الأسهم الخاصة لا تتباطأ، فإنه لا يتراجع. “علينا فقط أن نعرف كيفية تجنب ذلك.”
